出品 | 虎嗅醫(yī)療組
作者 | 陳廣晶
題圖｜視覺(jué)中國(guó)
醫(yī)藥界的年中讓利“大放送”落幕。
治療高血壓、心絞痛的新晉“銷(xiāo)冠”硝苯地平緩釋片（II），最低價(jià)中標(biāo)價(jià)2.1元/瓶，單排那價(jià)格4.2分，相比最高有效申報(bào)價(jià)0.476元，降了91%以上。
流感“神藥”奧司他韋單片價(jià)格降到了1元錢(qián)以下——東陽(yáng)光藥的產(chǎn)品0.99元/片，相比最高限價(jià)，降幅就有84.65%，如果按照原來(lái)的采購(gòu)價(jià)，降幅也將近93%。
連曾經(jīng)高不可攀的小分子靶向藥，如今價(jià)格也大幅降低。本次集采涉及的4款靶向藥，單片/粒價(jià)格平均18元，部分產(chǎn)品價(jià)格甚至降到了5元以內(nèi)——先聲藥業(yè)的甲磺酸侖伐替尼膠囊，3.2元/粒，這比集采規(guī)則制定者預(yù)設(shè)的108元限價(jià)還低了97%！
而且價(jià)格咬得很緊。根據(jù)行業(yè)透露消息，帕立骨化醇降價(jià)92%，177元/支降價(jià)到15元/支，報(bào)價(jià)18元的產(chǎn)品都沒(méi)能中選。
在7月12-13日開(kāi)標(biāo)的第七批國(guó)家藥品集中帶量采購(gòu)（簡(jiǎn)稱：“集采”或“國(guó)采”）中，60種暢銷(xiāo)藥大降價(jià)。平均降價(jià)48%，按照約定采購(gòu)量來(lái)算，預(yù)計(jì)每年可以節(jié)省185億元。
官方數(shù)據(jù)顯示，2018年以來(lái)，國(guó)家醫(yī)保局組織下，已經(jīng)有294種藥品，通過(guò)以價(jià)換量的形式大幅降價(jià)。前5批集采的218種藥的平均降幅都在52%以上。按照國(guó)家醫(yī)保局的統(tǒng)計(jì)，僅這些藥品已經(jīng)為醫(yī)?；鸷突颊邷p輕至少2600億元的負(fù)擔(dān)了。
在漫天的降價(jià)、中選“喜報(bào)”中，迅速推進(jìn)的仿制藥替代進(jìn)口原研藥進(jìn)程，也令部分患者對(duì)藥品質(zhì)量產(chǎn)生了擔(dān)憂。降價(jià)的原因究竟是什么？低價(jià)仿制藥真的不如高價(jià)原研藥嗎？
“天價(jià)藥”殺到“地板價(jià)”
“醫(yī)保談判和集采的降價(jià)效果很明顯?！?/p>
北京云通律師事務(wù)所律師、與癌共舞論壇總法律顧問(wèn)韓曉晨告訴虎嗅，以肺癌一代靶向藥吉非替尼為例，原來(lái)沒(méi)有進(jìn)醫(yī)保的時(shí)候550元一片，一個(gè)月16500元，一般拿到慈善贈(zèng)藥，基本上已經(jīng)花了10萬(wàn)元以上了。這幾年經(jīng)過(guò)醫(yī)保談判、集采幾輪降價(jià)，現(xiàn)在每月患者自付費(fèi)用只要兩三百塊錢(qián)。經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大大減少了。
從官方公布的第七批集采中選結(jié)果看，大批價(jià)格較高的藥品，都給出了令人咋舌的超低價(jià)格。
比如：消化系統(tǒng)重磅藥奧美拉唑鈉注射劑，原來(lái)單支價(jià)格最低也要2.46元，集采后原來(lái)的底價(jià)成了“天花板”，新的底價(jià)是哈爾濱三聯(lián)藥業(yè)的產(chǎn)品每支價(jià)格0.694元，比礦泉水更低。
“史上最強(qiáng)乙肝藥”富馬酸丙酚替諾福韋，被病友們稱為“TAF”，是慢性乙肝抗病毒一線推薦用藥，其原研藥是吉利德的韋立德，剛上市的價(jià)格是1180元/瓶，進(jìn)醫(yī)保后降到540元/瓶，仍然價(jià)格較高。
中國(guó)有近3000萬(wàn)乙肝患者，治療率只有11%，其中不乏因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因無(wú)法用藥的情況。
本輪集采中，這種藥的第一順位中選者，也是報(bào)價(jià)最低的企業(yè)，齊魯藥業(yè)已經(jīng)將其價(jià)格拉到了9.6元/30片的新低，算下來(lái)每片的價(jià)格只有3毛2分錢(qián)。相比原研藥的價(jià)格，真的是連零頭都不到，這也可以減少因經(jīng)濟(jì)原因無(wú)法及使用藥的情況。
靶向藥更不用說(shuō)。進(jìn)口侖伐替尼最初價(jià)格20000元/盒，舒尼替尼剛進(jìn)入中國(guó)一盒46000元，羅氏的第一代靶向藥厄洛替尼曾經(jīng)賣(mài)到640多元一片，進(jìn)醫(yī)保以后也要將近200元一片……
這些都曾是令中國(guó)患者窒息的“天價(jià)藥”，納入醫(yī)保之后，也因?yàn)閮r(jià)格高、擠占藥占比等原因難以進(jìn)醫(yī)院，難以惠及患者。
新的中選結(jié)果顯示，國(guó)產(chǎn)侖伐替尼單粒最高價(jià)格不超過(guò)30元、厄洛替尼每片只需要幾塊錢(qián)，舒尼替尼單粒價(jià)格也只需要二三十塊錢(qián)。競(jìng)爭(zhēng)壓力下，進(jìn)口藥業(yè)不可避免會(huì)降低價(jià)格。這樣一來(lái)，醫(yī)院和患者用藥壓力都勢(shì)必大大減輕。
而在這些成績(jī)的背后，集采的競(jìng)爭(zhēng)越來(lái)越激烈了。
雖然過(guò)去幾年，在集采之下，國(guó)內(nèi)企業(yè)一片哀嚎，但是實(shí)際行動(dòng)上，布局仿制藥一致性評(píng)價(jià)，剿殺起競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手來(lái)，還是毫不手軟的。
據(jù)insight統(tǒng)計(jì)，第七批集采中，競(jìng)爭(zhēng)企業(yè)在5家以上的有54個(gè)。這些產(chǎn)品中，競(jìng)爭(zhēng)者超過(guò)10家的就有14個(gè)品種，其中的7個(gè)品種有多達(dá)13家的企業(yè)參與競(jìng)爭(zhēng)。
前述提到的降價(jià)典范，都是兵家必爭(zhēng)之地。
其中競(jìng)爭(zhēng)最激烈的奧美拉唑鈉注射劑，有28個(gè)產(chǎn)品參與競(jìng)爭(zhēng)；有“史上最強(qiáng)乙肝藥”之稱的富馬酸丙酚替諾福韋有19家企業(yè)同臺(tái)競(jìng)價(jià)；進(jìn)口原研的侖伐替尼、阿法替尼、厄洛替尼、舒尼替尼的原研藥，也分別有10家、7家、7家、5家本土企業(yè)環(huán)伺。
備受關(guān)注的流感特效藥奧司他韋，也有14家企業(yè)入圍。
國(guó)家醫(yī)保局公布的數(shù)據(jù)顯示，平均每種藥品都有5.4家企業(yè)中選。這個(gè)數(shù)據(jù)既反映了供應(yīng)的穩(wěn)定性，也可見(jiàn)競(jìng)爭(zhēng)之殘酷。
一貫在集采中殺伐果斷的齊魯制藥、揚(yáng)子江藥業(yè)和石藥集團(tuán)等本土大佬，都有至少10個(gè)以上的品種進(jìn)入集采——最多的齊魯制藥手握17個(gè)重磅品種。
就連一直對(duì)集采觀望，一度對(duì)一致性評(píng)價(jià)并不積極的恒瑞醫(yī)藥，2021年一年，也有16個(gè)藥通過(guò)了一致性評(píng)價(jià)，其中就包括本輪集采中的多個(gè)藥品。
截至第七批已經(jīng)有294種藥納入集采了，要知道，公立醫(yī)院常用藥只有四五百種。從這個(gè)意義上講，第七批集采簡(jiǎn)直就是一場(chǎng)大決戰(zhàn)。
“存量市場(chǎng)大、容易過(guò)評(píng)的主流仿制藥到今年年底基本集采結(jié)束，剩下的都是難啃的骨頭。特定時(shí)代的’過(guò)評(píng)’紅利高峰已過(guò)?！?/strong>南京循證生物科技有限公司總經(jīng)理郭新峰告訴虎嗅。
有親歷者將集采的本質(zhì)總結(jié)為“囚徒困境”與“納什均衡”。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，你不降價(jià)，很多人會(huì)降。有企業(yè)代表接受媒體采訪時(shí)表示，利潤(rùn)不敢想了，只要能中標(biāo)就行。
進(jìn)口原研藥敗走院外
“現(xiàn)在公立醫(yī)院已經(jīng)開(kāi)不出原研的文拉法辛了?！睆哪瓿蹰_(kāi)始，米華一直在電商平臺(tái)買(mǎi)這種藥。
在一次一次到醫(yī)院開(kāi)原研藥未果的過(guò)程中，她也逐漸了解了什么是“集采”。
“醫(yī)生說(shuō)這個(gè)藥集采沒(méi)有中標(biāo)。開(kāi)始還說(shuō)可以再去試試，后來(lái)直接說(shuō)沒(méi)有了，應(yīng)該是從進(jìn)貨目錄里剔除了?！泵兹A向虎嗅介紹說(shuō)。
米華所說(shuō)的文拉法辛是一種抗抑郁藥物，是國(guó)家第五批集采中的藥物，有4個(gè)產(chǎn)品最終中選，進(jìn)口原研藥輝瑞的怡諾思不在其列。
米華并不是個(gè)案。在過(guò)去4年里，一致性評(píng)價(jià)、集采主導(dǎo)之下，本土仿制藥正在崛起，與之同步，曾經(jīng)雄踞中國(guó)醫(yī)藥主流市場(chǎng)的進(jìn)口原研藥正在成批退出。
據(jù)虎嗅不完全統(tǒng)計(jì)，2018年以來(lái)，已有近百個(gè)進(jìn)口原研藥未在集采中標(biāo)。這里面包括曾經(jīng)在中國(guó)大賣(mài)的立普妥、絡(luò)活喜、格列衛(wèi)、可定等知名產(chǎn)品，也包括米華想買(mǎi)的怡諾思。
在第七批集采中，擬中選的60種藥品中，進(jìn)口產(chǎn)品只有6個(gè)，其中只有4個(gè)是原研藥——美國(guó)輝瑞公司的替加環(huán)素、日本安斯泰來(lái)公司的米卡芬凈、西班牙艾美羅公司的依巴斯汀、意大利博萊科信誼公司的典帕醇。
據(jù)虎嗅不完全統(tǒng)計(jì)，至少36個(gè)原研藥未能中選。
數(shù)據(jù)來(lái)自上海陽(yáng)光采購(gòu)平臺(tái)及公開(kāi)資料、虎嗅整理制圖
以集采中選企業(yè)能分得50%到80%市場(chǎng)規(guī)則，這意味著留給未中選藥品的空間有限。
在實(shí)際操作中，為了解決以藥養(yǎng)醫(yī)等問(wèn)題，公立醫(yī)院在藥占比等方面有較大的考核壓力，對(duì)價(jià)格較高的藥品有嚴(yán)格的限制。而且醫(yī)保對(duì)醫(yī)院執(zhí)行的優(yōu)先針對(duì)集采中選藥開(kāi)處方的策略?！叭绻伤幬镉昧坎贿_(dá)標(biāo)，臨床會(huì)被問(wèn)責(zé)?！庇信R床醫(yī)生告訴虎嗅。
所以，確實(shí)存在公立醫(yī)院“一刀切”直接停用進(jìn)口原研藥的情況。
在中國(guó)，公立醫(yī)院藥品銷(xiāo)售額仍在60%以上，集采落選后，這些藥實(shí)際上已經(jīng)退出了主流市場(chǎng)。
在此前相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間里，本土藥企研發(fā)能力弱，工藝落后，同質(zhì)化競(jìng)爭(zhēng)嚴(yán)重，在與跨國(guó)藥企的競(jìng)爭(zhēng)中沒(méi)有還手之力。進(jìn)口藥在中國(guó)醫(yī)藥市場(chǎng)處于“躺著賺錢(qián)”的狀態(tài)，不僅在定價(jià)上享有“超國(guó)民待遇”，在很多醫(yī)患心目中也是不二之選。
解放軍第八一醫(yī)院宋進(jìn)安、陳冬《國(guó)產(chǎn)藥難敵合資、進(jìn)口藥的原因分析及對(duì)策研究》一文中稱，1996年北京某大醫(yī)院1.2億元的藥費(fèi)收入中，進(jìn)口藥占比50%以上，合資藥占到30%以上，國(guó)產(chǎn)藥只有17%左右。全國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)口藥和三資企業(yè)藥品銷(xiāo)售額也占了四成。
直到集采之前，國(guó)產(chǎn)替代率仍然有限。根據(jù)中國(guó)藥學(xué)會(huì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，2018年?yáng)|部地區(qū)銷(xiāo)售金額TOP10的藥企中7家是跨國(guó)藥企，占到總采購(gòu)金額的10%以上。
同年，第四軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥劑科的專家對(duì)奧曲肽進(jìn)行了一項(xiàng)“成本-效果”分析，同樣發(fā)現(xiàn)：盡管成本-效果分析顯示，進(jìn)口藥和國(guó)產(chǎn)藥的得分分別為48.66和14.38，盡管?chē)?guó)產(chǎn)藥明顯更加經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，但是臨床上，使用進(jìn)口藥的患者卻是國(guó)產(chǎn)藥患者的2.47倍。
集采后，原研藥大批退出公立醫(yī)院市場(chǎng)，仿制藥才迅速逆襲——米內(nèi)網(wǎng)最新數(shù)據(jù)顯示，長(zhǎng)春海悅的他達(dá)拉非片2019年市場(chǎng)占有率只有0.43%，2021年已近達(dá)到了35%；四川國(guó)為制藥的琥珀酸索利那新片市占率也從0.44%激增至50%以上。
但是，原研藥仍然有廣泛的群眾基礎(chǔ)，在院外也實(shí)現(xiàn)了快速增長(zhǎng)。米內(nèi)網(wǎng)對(duì)2021年網(wǎng)上藥店、實(shí)體藥店藥品銷(xiāo)售情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示昔日在公立醫(yī)院藥品榜單排名靠前的大品種，很多成了院外市場(chǎng)的新星。
比如第五批集采落選的阿斯利康的吸入用布地納德混懸液，2021年其線上銷(xiāo)售額增長(zhǎng)了214.82%；第一批就落選的暉致（原：輝瑞）的立普妥，2021年實(shí)體藥店銷(xiāo)售額18.02億，排在化藥暢銷(xiāo)榜TOP3的位置；暉致的萬(wàn)艾可（枸緣酸西地那非片）增速首次超過(guò)了“老對(duì)手”廣藥集團(tuán)。
便宜藥不如高價(jià)藥嗎？
憑借集采加速“上位”的仿制藥，并沒(méi)有征服患者和家屬的心。
“如果知道有原研藥，肯定是要吃原研藥的。”2021年的一個(gè)冬日，米華感到又陷入了那種“精神不振，只想躺著”的狀態(tài)?！爱?dāng)時(shí)我已經(jīng)吃了兩三年的仿制藥了，忽然就感覺(jué)效果不如以前了。”
隨后她去一家私立醫(yī)院就診，并第一次知道了藥有仿制和原研之分?！澳愠缘氖欠轮扑幇?？”這是醫(yī)生聽(tīng)了米華描述癥狀后問(wèn)的第一問(wèn)題?！熬烤故且?yàn)樗庍€是心理作用我也說(shuō)不好，不過(guò)換藥之后問(wèn)題確實(shí)改善了。”米華告訴虎嗅，而且價(jià)格也只貴了100元。
在實(shí)踐中，類(lèi)似的情況很多。
“一個(gè)典型的例子是格列衛(wèi)，國(guó)產(chǎn)仿制藥集采之后，這個(gè)藥的月均費(fèi)用只有幾百塊錢(qián)，但是絕大多數(shù)患者還是會(huì)選擇進(jìn)口藥。”與癌共舞論壇版主、遼油寶石花醫(yī)院腫瘤中心副主任申龍海告訴虎嗅：“因?yàn)榛颊哒J(rèn)為國(guó)產(chǎn)藥雖然便宜但是價(jià)格差距巨大擔(dān)心質(zhì)量有差距，只要經(jīng)濟(jì)條件允許，仍然選擇價(jià)格更高的進(jìn)口藥?！?/p>
格列衛(wèi)，也就是伊馬替尼片，是治療慢性粒細(xì)胞白血病的藥物。這個(gè)藥也是電影《我不是藥神》中格列寧的原型。剛進(jìn)中國(guó)時(shí)，一瓶25000元，一個(gè)月用2瓶，費(fèi)用在50000元左右。進(jìn)醫(yī)保后每瓶自付金額也要5000元左右。
集采之后，仿制藥一盒只要幾百元，進(jìn)口藥價(jià)格也更加親民了?！鞍邢蛩幹灰行?，患者就要終身服用?！鄙挲埡Ｏ蚧⑿岱治稣f(shuō)，為了個(gè)更好的用藥體驗(yàn)，只要經(jīng)濟(jì)條件不太差，都會(huì)選擇進(jìn)口藥。
事實(shí)上，集采將藥品價(jià)格砍到幾分錢(qián)一片，幾毛錢(qián)一支之后，中選的仿制藥能否堪當(dāng)大任，也成為各界人士擔(dān)心的要點(diǎn)。
北京大學(xué)醫(yī)藥管理國(guó)際研究中心主任、教授史錄文在第五批集采結(jié)束后，就曾撰文討論此事。他認(rèn)為，各地藥品中選價(jià)格差距過(guò)大加重了這種疑慮，甚至出現(xiàn)了“用藥移民”的問(wèn)題。
文中寫(xiě)道：“患者對(duì)于’好藥’的認(rèn)知通常會(huì)與價(jià)格掛鉤，價(jià)格越高質(zhì)量越好……盡管我們作為專業(yè)人士知道他們的質(zhì)量都是一致的，但患者卻不一定這樣認(rèn)為，可能會(huì)影響他們對(duì)中標(biāo)品種的信任和選擇?！?/strong>
專業(yè)人士和大眾對(duì)仿制藥的不信任有其歷史原因。
在缺醫(yī)少藥的年代，為了盡快解決用藥問(wèn)題，中國(guó)仿制藥門(mén)檻很低，并沒(méi)有“一致性評(píng)價(jià)”之說(shuō)。這一時(shí)期，很多仿制藥不是原研藥的仿制藥，而是仿制藥的仿制藥。加之輔料、工藝落后等問(wèn)題，很多仿制藥雖然成分與原研藥相同，但是療效、安全性已經(jīng)沒(méi)有保障，一些抗菌藥由于雜質(zhì)更多，還更容易過(guò)敏，有些片劑甚至在體內(nèi)不崩解直接排出。
因此，過(guò)去相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間里，臨床藥學(xué)專家都直接把仿制藥與“假藥”劃起了等號(hào)。
2016年以來(lái)，國(guó)家藥監(jiān)局主推的仿制藥一致性評(píng)價(jià)等新政，也正是旨在解決仿制藥質(zhì)量參差不齊的問(wèn)題。國(guó)家組織的藥品集采中，也只有原研藥和通過(guò)一致性評(píng)價(jià)、被官方認(rèn)定與原研藥等效的仿制藥才有資格參加。
為了證明中選仿制藥確實(shí)與原研藥等效，國(guó)家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人多次表示，擠掉的是中間環(huán)節(jié)水分，對(duì)生產(chǎn)企業(yè)沒(méi)有影響，同時(shí)還專門(mén)聯(lián)合北京22家特色醫(yī)院對(duì)集采中選藥的療效和安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)，初步證明14種仿制藥與原研藥的一致性。
由于數(shù)量有限、時(shí)間尚短，上述結(jié)果還是難以令人信服，即便是在專業(yè)領(lǐng)域也難以達(dá)成共識(shí)。
“對(duì)品牌的信任感是慢慢建立。”北京美中愛(ài)瑞腫瘤醫(yī)院乳腺腫瘤中心副主任醫(yī)師潘永向虎嗅指出，近年來(lái)，中國(guó)制造，包括手機(jī)、汽車(chē)、藥品的質(zhì)量都在好轉(zhuǎn)，但是患者和家屬并不了解，心理上接受這種變化也需要時(shí)間。
“腫瘤患者的治療選擇是不可逆的，所以只要經(jīng)濟(jì)條件哪怕是自費(fèi)，也更愿意用進(jìn)口藥，也是不難理解。”潘永說(shuō)。
根據(jù)行業(yè)流出的報(bào)價(jià)，幾乎所有落選的進(jìn)口藥，都是一副“無(wú)心戀戰(zhàn)”的姿態(tài)，不是壓著限價(jià)報(bào)價(jià)，就是直接超出限價(jià)。
比如：阿斯利康的奧美拉唑鈉注射劑報(bào)價(jià)54.77元/支，超出最高限價(jià)14元/支近300%；吉利德的韋立德，報(bào)價(jià)539.4元，平均每片17.98元，屬于壓線報(bào)價(jià)。二者均未中選。
在其背后，既有跨國(guó)藥企維護(hù)全球價(jià)格體系的考慮，也有對(duì)仿制藥的輕視和對(duì)品牌號(hào)召力的自信。
這也意味著，無(wú)論是通過(guò)一致性評(píng)價(jià)，還是集采中選，都只是中國(guó)仿制藥崛起的第一步。
“中國(guó)消費(fèi)，必然促進(jìn)中國(guó)制造?！倍辔粯I(yè)界專家曾向虎嗅指出，集采、醫(yī)保談判促使大量國(guó)產(chǎn)仿制藥用于臨床之后，經(jīng)過(guò)中國(guó)臨床檢閱之后，也勢(shì)必成為短期內(nèi)中國(guó)制藥出海的主力軍。
只不過(guò)，如果真的沒(méi)有利潤(rùn)了，企業(yè)還有動(dòng)力做進(jìn)一步的研究嗎？
患者想要的到底是什么？
要求降價(jià)的是患者，轉(zhuǎn)身去買(mǎi)高價(jià)原研藥的也是患者，他們要的到底是什么？
“應(yīng)該讓更多人知道，藥有仿制藥和原研藥之分?！泵兹A向虎嗅表示。
客觀來(lái)講，即便是通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的仿制藥，還是與原研藥存在差距。這一點(diǎn)得到了接近醫(yī)保局人士證實(shí)，只是這種差距并不像很多人想象得大。從專業(yè)的角度說(shuō)“不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異”，綜合經(jīng)濟(jì)等因素，國(guó)產(chǎn)替代還是利大于弊的。這也是集采邏輯成立的基礎(chǔ)。
但是對(duì)于具體患者來(lái)說(shuō)，風(fēng)險(xiǎn)也是客觀存在的。
“我公公在吃了公立醫(yī)院開(kāi)的卡培他濱之后，出現(xiàn)了嚴(yán)重的消化道潰瘍，他得的本來(lái)就是消化道腫瘤，這下以來(lái)體重急劇下降?！币幻颊呒覍俑嬖V虎嗅，患者之前吃進(jìn)口藥并沒(méi)有這樣的反應(yīng)。
其他藥品也遭到了患者的“投訴”。
“我還是感覺(jué)吃進(jìn)口藥更好。”包括米華在內(nèi)的很多患者都有類(lèi)似的體會(huì)。也有臨床醫(yī)生認(rèn)同米華的感受，認(rèn)為仿制藥的仿制藥副作用更大，進(jìn)口藥藥效相對(duì)更好。
北京安貞醫(yī)院馬長(zhǎng)生等人的研究也發(fā)現(xiàn)，他汀類(lèi)藥物使用中，原研藥依從性更好為36.2%，國(guó)產(chǎn)仿制藥的依從性只有28.2%。
這些“現(xiàn)象”和“感受”究竟是偶然還是必然？這些都需要更多研究去明確，有臨床藥學(xué)專家向虎嗅表示，盡管非必須，還是認(rèn)為國(guó)產(chǎn)仿制藥能做“頭對(duì)頭”研究更好。因?yàn)椤翱梢詼p少混雜因素，更能說(shuō)明臨床等效”。
多位臨床專家也向虎嗅指出，藥品有不良反應(yīng)是正常的，而且個(gè)案也并不能證明，仿制藥的不良反應(yīng)問(wèn)題也不必然多于原研藥。
“應(yīng)該讓患者有選擇權(quán)?！迸擞老蚧⑿岜磉_(dá)觀點(diǎn)稱。確實(shí)有患者在公立醫(yī)院有想用進(jìn)口藥卻沒(méi)有。
他認(rèn)為，用藥過(guò)程是非常復(fù)雜的，每種藥都有不同的“不良反應(yīng)譜”，也會(huì)根據(jù)病人自身情況的不同而產(chǎn)生不同的療效，不是能簡(jiǎn)單貼上國(guó)產(chǎn)、進(jìn)口或者仿制、原研的標(biāo)簽。“我覺(jué)得應(yīng)該告訴患者副作用和療效情況，讓他們自己來(lái)選擇。”
中國(guó)藥科大學(xué)國(guó)家執(zhí)業(yè)藥師發(fā)展研究中心副主任康震也向虎嗅指出，“用藥評(píng)估是否合理需要從使用藥物的適宜性、有效性、安全性以及依從性四個(gè)緯度來(lái)進(jìn)行?！痹谟盟庍^(guò)程中，醫(yī)生、藥師、患者應(yīng)該各司其職，承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。
醫(yī)生作為用藥的決策者，一般是依據(jù)主訴來(lái)下藥，藥物治療管理可以由藥學(xué)專家來(lái)進(jìn)行，告訴患者什么方案最合理、最有效、最安全以及最經(jīng)濟(jì)，最終選擇用什么藥，卻需要患者來(lái)“拍板”。
而在中國(guó)，用藥過(guò)程的管理，后兩者的作用往往是被忽視的。
俗話說(shuō)，“是藥三分毒”。藥物不良反應(yīng)是藥品正常使用中出現(xiàn)的與用藥目的無(wú)關(guān)的反應(yīng)，是藥品的固有屬性，并不必然是洪水猛獸。
但是有時(shí)候，藥物不良反應(yīng)處置不當(dāng)，也會(huì)造成嚴(yán)重的后果。更多的研究、有效的監(jiān)督，可以令醫(yī)生心中有數(shù)，避免不必要的風(fēng)險(xiǎn)。
“比如氨氯地平，很多仿制藥如果質(zhì)量不過(guò)關(guān)，其水腫率相會(huì)比原研藥更高?；颊叻幒笕绻霈F(xiàn)水腫，醫(yī)生也許就會(huì)給患者開(kāi)利尿劑，利尿劑吃多了又需要補(bǔ)鉀……如此就會(huì)陷入惡性循環(huán)?！敝袊?guó)藥科大學(xué)國(guó)家執(zhí)業(yè)藥師發(fā)展研究中心副主任康震向虎嗅指出。
集采之后，很多藥品的利潤(rùn)已經(jīng)降到了“冰點(diǎn)”，藥店企業(yè)為了盈利會(huì)向消費(fèi)者推薦“有毛利”藥品的情況。甚至?xí)行┎槐M合理的聯(lián)合用藥則會(huì)加劇這種連鎖反應(yīng)。
“藥吃得越多病越多。”康震告訴虎嗅，中國(guó)老人目前用藥就是這個(gè)狀況，多重用藥患者太多，不可避免會(huì)產(chǎn)生處方級(jí)聯(lián)效應(yīng)，也就是上述提到的惡性循環(huán)。
美國(guó)在上世紀(jì)70年代，也曾面臨同樣的問(wèn)題。他們?cè)?0年代提出了“藥學(xué)監(jiān)護(hù)”的概念，2003年聯(lián)邦醫(yī)保正式發(fā)布了“醫(yī)療保險(xiǎn)改進(jìn)處方藥使用現(xiàn)代化法案“，要求提供藥品福利計(jì)劃的同時(shí)增加藥物治療管理服務(wù)，并提供費(fèi)用補(bǔ)償給予藥師提供這項(xiàng)服務(wù)。
在美國(guó)，處方到藥店，藥師必須明確告知患者，有哪些藥可供選擇，不同藥品的支付結(jié)構(gòu)如何，比如有的藥品醫(yī)保全額支付，有的藥品需要醫(yī)保、患者、企業(yè)按一定比例支付，患者可以結(jié)合藥師提供的信息和自己的實(shí)際情況來(lái)自行決定使用哪種藥。
史錄文也曾提到過(guò)，配合醫(yī)保談判、集采等新政，對(duì)藥學(xué)服務(wù)付費(fèi)的重要性。
在接受中國(guó)衛(wèi)生專訪時(shí)，他明確提出了他理想中的藥學(xué)服務(wù)，即：“不論是在醫(yī)院藥房還是在社會(huì)藥店，只要藥師接到處方，就應(yīng)該及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行細(xì)致的問(wèn)詢和交代，了解患者的日常生活情況，告訴他們這些藥如何使用，如果遇到問(wèn)題，應(yīng)該怎樣處理。在患者用藥后，持續(xù)對(duì)用藥情況進(jìn)行跟蹤隨訪?！?/p>
而通過(guò)藥師參與藥物治療管理，不僅可以讓患者獲益，也能夠?yàn)獒t(yī)院節(jié)約大量的資金。
在中國(guó)，這方面的制度沒(méi)有建立起來(lái)，藥物治療管理服務(wù)缺位，患者，甚至醫(yī)生都沒(méi)有太多選擇的余地。
當(dāng)然情況也在往好的方向發(fā)展，前不久，國(guó)家成立了合理用藥委員會(huì)。隨著藥品選擇的增加和患者科學(xué)素養(yǎng)的提高，臨床專家們也開(kāi)始討論從“知情同意”向“知情選擇”轉(zhuǎn)變的必要性。
“不能說(shuō)，到了患者這里只能簽字同意。”有專家在近期的行業(yè)會(huì)議上直言。
也許正如中國(guó)社會(huì)科學(xué)院公共政策研究中心特約研究員賀濱曾向虎嗅所說(shuō)的，“患者需要的不僅是價(jià)格便宜，而是同等醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)下的支出可控。”
而從產(chǎn)業(yè)上說(shuō)，中國(guó)制藥業(yè)必須要升級(jí)了。郭新峰說(shuō)：“再不轉(zhuǎn)型改良新和創(chuàng)新藥，企業(yè)都沒(méi)了?！?/p>
（文中米華為化名）
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