來源 | 賽柏藍(lán)
特約撰稿 | 祝宇鶴
01 降幅與市場都要
廣東一直以來是中國醫(yī)療水平的高地，但廣東同樣也是被國家寄予厚望的集采大省，壓低藥價的使命同樣義不容辭，于是，在面對到底是“保原有市場”還是“獲得高降幅”的問題時，廣東給出了一個霸氣的答案：
“原有市場和高降幅，我都要”
雖然沒有影視作品中劍來那樣的蕩氣回腸，但在這聲“我都要”背景下產(chǎn)生的《廣東聯(lián)盟雙氯芬酸等藥品集中帶量采購文件》，卻讓無數(shù)醫(yī)藥江湖上的俠客們，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，徹夜難眠。
與征求意見稿相比，正式稿方案明顯更為嚴(yán)苛：P1設(shè)立強制降幅，將帶量采購轉(zhuǎn)化為限價掛網(wǎng)；更加嚴(yán)苛的合并規(guī)則，能差比的全部差比（合并才有競爭，有競爭才能降價）。更加體現(xiàn)了廣東對“符合預(yù)期的高降幅”所抱有的決心。
與徐鳳年一樣，廣東敢喊出“我都要”的口號，自然是因為有著外省所完全不能企及的能力和資源，我們從方案中也可觀之一二，縱觀整個方案，在涉及如此多產(chǎn)品的前提下，前后邏輯之統(tǒng)一，設(shè)計思路之精巧，整體細(xì)節(jié)之縝密，確實讓人嘆為觀止。
不愧是大灣區(qū)！
然而世上安得雙全法，當(dāng)存在著一定沖突的兩個場景同時實現(xiàn)時，往往會有著另外一個潛在的情況會受到影響，這也是著名的阿羅不可能定理（阿羅不可能性定理是指不可能從個人偏好順序推導(dǎo)出群體偏好順序）的逆定理。
面對廣東聯(lián)盟這樣一個都要的設(shè)計方案，到底會給市場帶來哪些影響，我們現(xiàn)在很難得出準(zhǔn)確結(jié)論。但我想結(jié)合自身的實操經(jīng)驗，從最能反映市場情況的非獨家產(chǎn)品入手，做一些簡單的分析。
02 地方集采的探索
我們先來聊一下帶量采購在各省可能的執(zhí)行情況：
各省期望得到的帶量采購結(jié)果：差額中選，每組最多只中2個，比之前便宜的高質(zhì)量層次藥品+非常便宜的普通藥品。這樣的結(jié)果各省便于實操，也符合普通內(nèi)陸省份目前的平臺管理現(xiàn)狀。
廣東省給出的帶量采購結(jié)果：一大堆比之前降價10%-20%的藥品（很可能出現(xiàn)等額中選，但各省份可選擇是否參與中選）+小部分絕對值淘汰中選的藥品（強制執(zhí)行）。
可以想象，外省的領(lǐng)導(dǎo)們在開標(biāo)之后看到相關(guān)結(jié)果一定是有點頭疼的，面對同樣的通用名劑型下一大把的中選/備選藥品，備選不要的話，高質(zhì)量層次藥品還要繼續(xù)賣那么貴，如果要的話，如何統(tǒng)一管理便成了最難的問題。
尤其是“增量”幾乎是廣東省專屬的概念，因為除了廣東以外的聯(lián)盟省份，沒有一個平臺可以做到如廣東藥交這樣精準(zhǔn)的銷量把控能力（合同量）。
對于聯(lián)盟省份而言，如果做不到在協(xié)議采購量完成之前的“一刀切”，那么所謂的增量管理，其實又回歸到了現(xiàn)在國采管理中經(jīng)常遇到的：“余量管理”。
然而余量管理的方法一定是五花八門的，可能在聯(lián)盟省份的落地政策中去限制單家醫(yī)院對備選/中選產(chǎn)品的比例，也可能在使用周期上下手腳（如備選產(chǎn)品的采購周期縮短）等等，當(dāng)然，也有可能出現(xiàn)對于備選/中選產(chǎn)品在余量市場上毫無有力限制的情況。
畢竟無論是哪個聯(lián)盟省，在余量市場管理上的準(zhǔn)入政策傾向程度都至少應(yīng)該是：中選產(chǎn)品≥備選產(chǎn)品≥非中選產(chǎn)品的。
03 企業(yè)的選擇
從這個邏輯出發(fā)，結(jié)合各聯(lián)盟省份低于50%的報量/實際量比例，我們可以簡單的把非獨家產(chǎn)品中選分為如下四個節(jié)點，基于每個企業(yè)對市場判斷與追求不同，應(yīng)該都可以從這四個節(jié)點上尋找最優(yōu)解：
? 落選or流標(biāo)：保價格，放棄廣東市場，爭外省余量市場。
? P1臨界備選：以最小的代價換取廣東省的保留資格，以及外省略高于普通掛網(wǎng)的準(zhǔn)入資格。
? P2增量備選：以較為合適的代價換取自身大部分市場以及自由競爭的機(jī)會，以及外省略高于普通掛網(wǎng)的準(zhǔn)入資格。
? P2中選或B單中選：搏一搏，單車變摩托
四個節(jié)點的情況分析簡表如下
節(jié)點 | 降幅 | 約定量 | 廣東限制 | 外省限制 |
落選 | 不足10% | 0 | 增量30% | 余量30% |
流標(biāo) | 整組不足10% | 0 | 自主采購（藥品總金額5%） | 監(jiān)控或備案（未必真實執(zhí)行） |
P1臨界備選 | 降10% | 最高為自身25% | 無增量，完成后需自主采購 | ？ |
P1增量備選 | 降20% | 最高為自身70% | 可使用增量 | ？ |
P2中選或B單中選 | P2絕對值入選 | 自身100%+待分配量 | 最高使用優(yōu)先級 | |
然而，我們將四個節(jié)點代入到營銷學(xué)基礎(chǔ)理論——4P原則當(dāng)中，卻發(fā)現(xiàn)了一些更加神奇的可能性。
產(chǎn)品 ( Product )、價格( Price )、促銷( Promotion)、渠道（Place )是營銷的4個基本元素，而面對固定的剛需產(chǎn)品，政策的調(diào)節(jié)是必須的，那么在政府選擇通過政策手段試圖調(diào)節(jié)市場價格的時候，往往會采用通過降低另外兩者的成本來獲取，進(jìn)而平衡整體利潤和交易成本的關(guān)系。
如國家VBP和其他省VBP項目：會通過明確約定采購量（減少促銷成本）、給予更好的準(zhǔn)入與回款條例（減少渠道成本）等方式來盡量使企業(yè)的交易成本守恒，進(jìn)而提高企業(yè)中選的積極性。
04 廣東集采的應(yīng)對
而我們將這個邏輯代入回廣東聯(lián)盟的結(jié)果，在企業(yè)選擇P1臨界備選或P1增量備選后，很有可能會發(fā)現(xiàn)這個降價其實是一個毫無利益獲得的降價，在完成降價后，不僅在促銷、渠道等因素上無法獲得比之前更有利的條件，甚至在完成降價之后回頭發(fā)現(xiàn)，不僅市場紅利毫無增加，而且競爭對手居然一個都沒少。
當(dāng)然，從國家第六批胰島素帶量采購開始，國家醫(yī)保局出于醫(yī)保資金考慮，已經(jīng)開始出現(xiàn)了強制降幅，而此次廣東省的降幅要求雖然沒有國家醫(yī)保局的高，但卻把囚徒困境唯一共贏的可能性也堵死了：
存在一定的強制降幅托底，且報量比例嚴(yán)重偏低的前提下，甚至可能出現(xiàn)企業(yè)流標(biāo)的情況，如果參與投標(biāo)的企業(yè)降幅都達(dá)不到強制降幅要求，那么流標(biāo)的可能性更大，而廣東方案顯然不希望有流標(biāo)的事情發(fā)生，于是在方案的最后給出了明確告知：流標(biāo)品種需自主采購，聯(lián)盟省份按備案或監(jiān)控執(zhí)行。
當(dāng)囚徒困境中唯一共贏的可能性被堵死的時候，企業(yè)面臨的不再是為市場博弈者所設(shè)立的調(diào)節(jié)性賭局，而是畫地為牢的枷鎖。
我們再站在醫(yī)保的角度：一方面，是高速發(fā)展的生命科學(xué)技術(shù)及市場需求和越發(fā)緊張的全民醫(yī)療保障費用的矛盾；另一方面又是不同立場的組織架構(gòu)之間，醫(yī)院/患者/藥企三方的利益沖突矛盾。
在風(fēng)口浪尖中穩(wěn)定一方的用藥市場和用藥保障，在各方平衡的夾縫里求得自身工作穩(wěn)健與生存，確實也是極其不易。
《廣東聯(lián)盟》的方案確實有可能做到“穩(wěn)定市場”和“較高降幅”兩者兼顧，但這種招采的代價就一定是強制降幅嗎？
在未來的地方招采探索中，是否還會產(chǎn)生更加合理與兼顧的方案，我們繼續(xù)拭目以待。
總的來說，《廣東聯(lián)盟雙氯芬酸等藥品集中帶量采購文件》方案的確稱得上是諸如繁星般的省際集采中，最亮眼的那顆了。其影響面之大，對未來招采方案的影響之深，整體設(shè)計思路合理性之好，注定了會在未來很多年被醫(yī)藥行業(yè)的同仁們反復(fù)拿出來思考、學(xué)習(xí)。
附：
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